İnsan orqanizmində ağrı həm xəbərdarlıq siqnalı, həm də müalicəvi qərarların başlanğıc nöqtəsidir; bu siqnalı sönükləşdirmək bəzən xəstəliyin gedişinə nəzarət etməyin, bəzən də pasientin həyat keyfiyyətini yüksəltməyin yeganə yoludur. Fizioloji baxımdan ağrı impulsları nociseptor adlı reseptorlardan başlayaraq onurğa beyni üzərindən talamusa, oradan da beyin qabığındakı interpretasiya mərkəzlərinə ötürülür. Müasir farmakologiyanın əsas missiyalarından biri bu sinir zəncirinin müxtəlif halqalarına müdaxilə edərək impulsun gücünü azaltmaq və ya tamamilə bloklamaqdır. Min illərdir bitki ekstraktlarından tərtib edilən tinkturalar yerini sintetik molekullara verib; lakin paracetamol, ibuprofen, kodein kimi adlar indi hər ev eczaboxcasında rast gəlinən “klassiklərə” çevrilib. Təzyiq, şəkər, xolesterin üçün doza tənzimlənməsi aylarla planlaşdırılsa da, ağrı dərmanlarında bəzən saniyələrin əhəmiyyəti var. Dünya Səhiyyə Təşkilatının analjezik nərdivanı həkimlərə yüngül, orta və şiddətli ağrılar üçün mərhələli yanaşmanı tövsiyə edir; bu nərdivanın hər pilləsində fərqli təsir mexanizmləri dayansa da, hər biri beynin ağrı qəbulunu dəyişdirməyə yönəlib. Eyni zamanda, analjezik sui-istifadəsi qaraciyər zədələnməsindən tutmuş opioid asılılığına qədər ağır fəsadlara yol aça bilir. Buna görə dərman seçimi xəstəliyin etiologiyası, yanaşı patologiyalar, həm də pasientin fərdi farmakogenetik profili nəzərə alınaraq aparılmalıdır. Azərbaycan əczaçılıq bazarında 300-dən çox ağrı kəsici ticarət adı qeydiyyatdan keçib və onların böyük hissəsi eyni təsiredici maddənin müxtəlif istehsalçı versiyalarıdır. Həkim reseptində yazılan latınca “Paracetamolum 500 mg” göstərişi aptekdə “Panadol”, “Tylenol” və ya “Dolamin” brendi ilə qarşılaşa bilər. Doğru seçim üçün baza bilikləri və yan təsir risklərinin qiymətləndirilməsi əsas şərtdir. Aşağıdakı bölmələr ağrı kəsicilərin farmakoloji təsnifatını, bazarda mövcud məşhur adları, doza xüsusiyyətlərini və pasiyent təhlükəsizliyi qaydalarını ətraflı təqdim edir.
Analjezik Terminologiyanın Əsasları
Ağrı kəsici dərmanları təsnif edərkən ilk meyar təsir mexanizmidir; eyni simptomu azaltsalar da, reseptor səviyyəsində tam fərqli sahədə işləyə bilərlər. Non-opioid analjeziklər periferik toxumalardakı siklooksigenaza fermentini bloklayır, opioidləri isə mərkəzi sinir sistemindəki miu, kappa və delta reseptorlarına bağlanaraq impuls ötürülməsini boğur. Bir çox dərman kombinasiyası bu iki qrupu sinergetik təsir yaratmaq üçün birləşdirir.
İkinci terminoloji meyar ağrının intensivlik şkalasıdır: yüngül (1–3), orta (4–6) və şiddətli (7–10). Həkimlər Dünya Səhiyyə Təşkilatının üçpilləli nərdivan modelinə əsaslanaraq əvvəlcə non-opioid, sonra zəif opioid, ən sonda güclü opioid seçir. Seçim yalnız subyektiv şikayətə deyil, həm də ağrının səbəbinə uyğunlaşdırılır; visceral ağrılar üçün NSAİİ bəzən kifayət etmədiyi halda, neyropatik ağrıda gabapentinoidlər daha effektivdir.
Non-Opioid Ağrı Kəsicilər
Paracetamol (asetaminofen) dünyada ən çox istifadə olunan analjezik-antipiretikdir. Standart böyüklər dozası 500–1000 mq (gündə maksimum 4 q) olmaqla mərkəzi siklooksigenaza-3 fermentini bloklayır və qaraciyər metabolizmi ilə xaric olur. Alkoqol istifadəsi və qaraciyər xəstələrində 2 q-dan yuxarı doza hepatotoksiklik riski yaradır.
Metamizol natrium (analgin) spazmolitik komponentə malikdir və iynə formasında kəskin ağrı və yüksək qızdırmada tətbiq edilir. Qeydiyyatlı agranulositoz riski üzündən bir sıra ölkələrdə istifadəsi məhdudlaşdırılsa da, Azərbaycanda reseptlə satılır. Dərman 1 q-lıq ampul şəklində vena içi verildikdə 5-7 dəqiqəyə analjeziya təmin edir.
NSAİİ Qrupu Dərmanlar
İbuprofen dünyada ilk reçetesiz NSAİİ kimi 400 mq tabletlə satışa çıxarıldı və indi “Nurofen”, “Brufen”, “Ibalgin” kimi onlarla brend adı var. Ağrı, qızdırma və iltihab əleyhinə üçlü təsir göstərir; böyüklər üçün maksimal gündəlik doza 2400 mq-dır. Qısa yarımparçalanma müddəti səbəbilə mədədə daha az qıcıqlanma yaradır, lakin uzun kurslarda proton pompası inhibitoru ilə tandem məsləhət görülür.
Diklofenak daha güclü antiinflamatuar təsirə malikdir və revmatik ağrılarda geniş istifadə edilir. Tableti (50-75 mq) ilə yanaşı, dərin intramüskulyar 75 mq iynə forması var. Kardiovaskulyar risk profili ibuprofendən yüksəkdir; buna görə miokard infarktı keçirmiş pasiyentlərdə ehtiyatla təyin olunur.
| NSAİİ Təsiredici Maddə | Yayğın Brend Adları | Maks. Gündəlik Doza (mg) | Əsas İstifadə |
|---|---|---|---|
| İbuprofen | Nurofen, Advil | 2400 | Yüngül-orta ağrı, qızdırma |
| Diklofenak | Voltaren, Diklofan | 150 | Revmatizm, post-travmatik ağrı |
| Naproksen | Naprosyn, Nalgesin | 1000 | Sümükağrısı, migren |
| Ketoprofen | Ketonal, Oruvail | 300 | Onurğa ağrısı, artrit |
| Meloksikam | Movalis, Revmoxicam | 15 | Xroniki oynaq xəstəlikləri |
COX-2 Selektiv İnhibitorlar
Rofekoksib və celekoksib kimi dərmanlar klassik NSAİİ-lərdəki mədə qanaması riskini azaltmaq məqsədilə COX-2 fermentinə selektiv təsir göstərmək üçün yaradıldı. Celekoksib (Celebrex) gündə 200–400 mq doza ilə osteoartrit və ankilozlaşdırıcı spondilitdə şiddətli ağrını azaldır. Mədədə protektiv COX-1 saxlanıldığı üçün qastrit halları 50 faiz az müşahidə olunur.
Lakin selektivlik tromboksan-prostasiklin balansını poza və trombotik fəsad riskini artıra bilər. Bu səbəbdən kardio-risk faktoru olan pasiyentlərdə minimal effektli doza və qısa kurs məsləhət görülür. COX-2 inhibitorlarının yeni nəsil molekulları (etorigoksib) artıq kiçik doza aralığında güclü analjeziya və azaldılmış tromboz riski göstərir.
Zəif Opioid Ağrı Kəsicilər
Kodein fosfat güclü öskürək kəsici olsa da, 30-60 mq dozada periferik ağrılarda analjezik təsir göstərir. Qaraciyərdə o-demetilləşmə yolu ilə morfinə çevrildiyi üçün ultra-sürətli metabolizə edən CYP2D6 genotiplərində yüksək sedasiya və asılılıq riski yaradır. Üstünlüyü ondadır ki, parasetamol və ya ibuprofenlə birlikdə təsiri artaraq “kombipaqet” həb formulunda recepte yazıla bilir.
Tramadol mərkəzi simpatomimetik təsirli zəif mu reseptor agonistidir. Standart doza 50-100 mq gündə dörd dəfədir, maksimum 400 mq. Serotonin və norepinefrin geri-alınmasının inhibisyonu sayəsində neyropatik ağrıda da effektlidir. Yan təsirlərinin başında ürəkbulanma və başgicəllənmə gəlir; SSRI antidepresantları ilə birlikdə serotonin sindromu riski mövcuddur.
Güclü Opioid Ağrı Kəsicilər
Morfin şiddətli post-operativ ağrı və xərçəng ağrısında qızıl standartdır. İ.V. bolus 0,1 mq/kq doza 5-10 dəqiqə ərzində analjeziya yaradır, ağızdan qəbulda isə ilk keçid metabolizmi səbəbilə bioehtiyat aşağıdır. Tolerantlıq inkişaf etdikcə dosis artırılması tələb olunur, eyni zamanda qəbizlik və tənəffüs depressiyası riskinə görə laksativ və nalokson ehtiyatı saxlanılır.
Fentanil 100 dəfə morfindən güclü mu agonistidir və transdermal yapışqan, sublinqual film, İ.V. infuziya kimi formalarla tətbiq olunur. Dəri patch 72 saat ərzində stabil plazma konsentrasiyası yaradır, xərçəng pasiyentlərinə evdə rahat istifadə imkanı verir. Qəfil doza dəyişməsi tənəffüs çatışmazlığı riskini yüksəldir, buna görə titrasiya tibbi nəzarətlə aparılır.
Yardımçı Analjezik Müalicələr
Neyropatik ağrılar klassik analjeziklərə müqavimət göstərə bildiyi üçün gabapentin və pregabalin sinir membranındakı kalsium kanallarına bağlanaraq impuls ötürməsini zəiflədir. Gündəlik 300-900 mq diapazonunda doza yuxu keyfiyyətini də artırır, lakin başgicəllənmə və ödəmlə müşahidə olunmalıdır.
Antidepresant qrupundan duloksetin və amitriptilin norepinefrin-serotonin balansını tənzimləyərək ağrı siqnalını modulyasiya edir. Diabetik neuropatiya və fibromialgiyada klinik təsiri sübuta yetirilib. Bu dərmanların analjezik təsiri 2-4 həftə sonra ortaya çıxdığı üçün xəstəyə gözləntinin tənzimlənməsi vacibdir.
Dozaj, Əks-Göstəriş Və Təhlükəsizlik Prinsipləri
Hər dərmanın farmakokinetik xüsusiyyətləri fərqlidir: ibuprofen yarımparçalanma müddəti 2-4 saat olduğu halda meloksikamda bu müddət 20 saata çatır, bu da dozalar arası intervala təsir edir. Xroniki böyrək çatışmazlığında kreatinin klirensinə əsasən doza tənzimlənməlidir; NSAİİ renal perfuziyanı azaldaraq kreatinin səviyyəsini yüksəldə bilər.
Antikoaqulyant qəbul edən pasiyentlərdə aspirin və ya yüksək dozada diklofenak mədə-bağırsaq qanaxması riskini ikiqat artırır. Opioid qrupunda kofaktor dərmanlarla (benzodiazepin, alkoqol) birgə istifadədə tənəffüs depressiyası ölümcül ola bilər. Eyni zamanda dərman-dərman qarşılıqlı təsirlərinin yoxlanması üçün beynəlxalq P450 cədvəlləri istifadə olunur.
Ağrı kəsici dərmanlar geniş farmakoloji spektrə malik olsa da, ortaq məqsəd sinir sistemində ağrı impulsunu zəiflətmək və ya bloklamaqdır. Non-opioid məhsullar yüngül və orta ağrılarda kifayət qədər effekt göstərir, NSAİİ qrupu isə iltihabi komponenti paralel basdırdığı üçün oynaq xəstəliklərinin ilk sətir müalicəsidir. COX-2 selektiv inhibitorları mədə yan təsirlərini azaltmaqla terapevtik aralığı genişləndirir, lakin kardio-risklər hələ də diqqət tələb edir. Zəif və güclü opioidlər post-operativ və onkoloji ağrıda əvəzolunmazdır, lakin asılılıq və respirator problemlər təhlükəsi səbəbilə titrasiya yalnız tibbi nəzarətlə aparılmalıdır. Yardımçı dərmanlar – gabapentinoidlər, antidepresantlar – sinir mənşəli ağrılarda əsas təsir mexanizmini tamamlayır və bəzən monoterapiya kimi kifayət edir. Doza azlığında effekt görməyən pasiyentdə dərmanı artırmadan əvvəl qarşılıqlı təsir, orqan funksiyası və uyğun tətbiq forması gözdən keçirilməlidir. Hər analjezik strategiya xəstənin yaşına, yanaşı xəstəliklərinə və genetik metabolizma xüsusiyyətlərinə uyğun fərdiləşməlidir, çünki ağrı subyektiv hiss olduğu qədər biokimyəvi prosesdir. Dərman seçimi tibb mütəxəssisindən gəlməli, pasiyent təhsili isə yan təsir monitorinqi və düzgün dozaj rejimini əhatə etməlidir. Rasional analjezik istifadəsi fiziki reabilitasiya, psixoloji dəstək və həyat tərzi dəyişiklikləri ilə birlikdə tətbiq olunduqda maksimum effektivlik əldə edilir. Qısamüddətli rahatlıq naminə uzunmüddətli fəsad riskini nəzərdən qaçırmamaq, həm həkimin professional borcu, həm də pasiyentin sağlamlıq hüququdur. Nəticədə, müasir əczaçılıq elmi geniş dərman portfeli təqdim etsə də, ağrı menecmentində hədəf hələ də eynidir: təhlükəsiz, effektiv və fərdiləşdirilmiş yol tapmaq.
Ən Çox Verilən Suallar
Paracetamol mərkəzi təsirli, ibuprofen isə NSAİİ qrupu olduğundan təsir mexanizmləri fərqlidir. Kəskin yüksək qızdırma və ya ağrı epizodunda həkim göstərişi ilə sıra ilə qəbul oluna bilər. Dozalar toplanmamalı, interval saxlanmalıdır: əvvəl paracetamol, 4-6 saat sonra ibuprofen və ya əksinə. Mədə-bağırsaq və qaraciyər problemləri olanlarda bu kombinasiyanı həkimə məsləhətləşmədən istifadə etmək risklidir.
Hamiləliyin ilk trimestrində aşağı doza (75-100 mg) aspirin preeklampsiyanın profilaktikasında həkim təyinatı ilə istifadə oluna bilər. Lakin yüksək dozalar mədə qanaması və dölün ductus arteriosus bağlanma riskini artırır. Son trimestrdə tamamilə qadağandır. Özbaşına qəbul edilməməli, mütləq doğum həkimi ilə razılaşdırılmalıdır.
Tramadol zəif opioid olsa da, mərkəzi təsirlidir və uzunmüddətli, nəzarətsiz istifadədə psixoloji və fiziki asılılıq riski mövcuddur. Doza tədricən artırıldıqda tolerans inkişaf edə bilər. Kəsilmə sindromu narahatlıq, tərləmə, titrəmə ilə özünü göstərir. Buna görə həkim nəzarəti altında və qısa kursla istifadə tövsiyə olunur.
NSAİİ-lərin əsas yan təsiri mədə və böyrəyə yönəlsə də qaraciyərə də təsir göstərə bilər. İbuprofen ən qısa yarımparçalanma müddətinə görə nisbətən təhlükəsiz hesab olunur. Hepatotoksiklik riski diklofenak və naproksendə daha yüksəkdir, xüsusən alkoqolla birlikdə qəbul edilərsə. Qaraciyər xəstəliyi olanlar üçün həkim məsləhəti vacibdir.
Morfin mədə-bağırsaq kordlarını yavaşladaraq peristaltikanı azaldır və qəbizlik yaradır. Xroniki opioid qəbul edənlərin 60-80 faizində konstipasiya müşahidə olunur. Profilaktik olaraq həll olunmayan lif və osmotik laksativlərlə yanaşı maye qəbulu artırılmalıdır. Bu yanaşma bağırsaq tıxanmasının qarşısını alır və pasiyentin rahatlığını təmin edir.
Celekoksib COX-2 selektiv inhibitoru olduğuna görə mədə qansızma riskini 50%-dən çox azaldır, xroniki oynaq ağrısında rahatlıq yaradır. Eyni zamanda tromboksan-prostasiklin balansını poza və tromboz riskini yüksəldə bilər. Xüsusən yüksək təzyiq, hiperlipidemiya və ürək xəstəliyi olan pasiyentlərdə minimal effektli doza və qısa kurs tövsiyə olunur.
Gabapentin sinir ağrısını azaltmaq üçün kalsium kanallarına bağlanır və impuls ötürməsini zəiflədir. Diabetik neuropatiya, post-herpetik nevralgiya və fibromialgiyada ilk sətir dərmanlardan biridir. Əzələ-ağrı tipli somatik ağrılarda təsiri zəifdir. Effekt üçün doza tədricən artırılır, başgicəllənmə və yuxululuq izlənməlidir.
Ketorolak güclü NSAİİ-dir və beş gündən çox oral və ya parenteral istifadə mədə qanaması və böyrək funksiyası pozulması riskini kəskin artırır. Post-operativ ağrıda 48-72 saatlıq kurs kifayət edir. Uzun kurs tələb olunarsa, alternativ daha təhlükəsiz analjeziklər seçilməlidir.
Transdermal fentanil patch təmiz, quru, tüksüz dəriyə yapışdırılır və 72 saat boyunca sabit dozada dəridan sorulur. Eyni nahiyəyə üç gün ardıcıl patch yapışdırmaq dərialtı toxuma yüklənməsini artırdığı üçün patch digər hissəyə köçürülməlidir. Həddən artıq istilik (sauna, isti kompres) sorulmanı artırıb doza toksikliyinə səbəb ola bilər.
Uzunmüddətli NSAİİ və ya parasetamol qəbulunda qaraciyər transaminazaları və kreatinin-urea göstəriciləri izlənilməlidir. Opioid terapiyasında qanda hormon səviyyələri (testosteron, kortizol) və qəbizlik göstəriciləri monitorinq olunur. COX-2 inhibitorları alanlar üçün lipid profili və qanda laxtalanma markerləri dəyərləndirilir. Bu analitika yan təsirlərin erkən aşkarlanmasına və dozanın optimallaşmasına kömək edir.
